Yetişkin Konuşma Apraksisi:
Motor Planlama Bozukluğu
Acquired Apraxia of Speech (AOS), beynin konuşma kaslarını koordine etme sürecinde ortaya çıkan motor planlama-programlama bozukluğudur. Duffy nörojenik motor konuşma çerçevesinde tanımlanır; McNeil-Robin-Schmidt tanı kriterleriyle afazi ve dizartri'den ayrılır. Wambaugh'un SPT (Sound Production Treatment), PROMPT, MIT ve Schmidt-Lee motor öğrenme ilkeleri çerçevesinde kanıt temelli bireysel program.
Yetişkin Konuşma Apraksisi (Acquired Apraxia of Speech — AOS), beynin konuşma kaslarını koordine etme sürecinde — motor planlama ve programlama düzeyinde — bir bozukluktur. Kişi neyi söyleyeceğini bilir (dil korunmuş); konuşma kasları çalışır (güç korunmuş); ancak beyin kasların doğru sırada ve zamanlamada hareket etmesini planlayamaz. Tutarsız sesletim hataları, çaba dolu konuşma, ses-hece arayışı (groping) ve prozodi bozukluğu tipiktir. Sıklıkla sol hemisfer ön bölge inmesine bağlı; Broca afazisiyle birlikte görülebilir. Wambaugh'un SPT (Sound Production Treatment) ve PROMPT (Hayden) kanıt temelli protokoller; Schmidt-Lee motor öğrenme ilkeleri çerçevesinde program.
📑 İçindekiler
AOS Nedir?
Yetişkin Konuşma Apraksisi (Acquired Apraxia of Speech — AOS), Joseph Duffy'nin nörojenik motor konuşma bozuklukları çerçevesinde tanımlanan, beynin konuşma motor planlama ve programlama sistemini etkileyen nörolojik bir bozukluktur. AOS'un anlaşılması için dilin üretim sürecini hatırlamak gerekir: bir cümleyi söylemek için önce ne söyleneceği belirlenir (dil), sonra hangi sesler ve hecelerle üretileceği planlanır (motor planlama), sonra konuşma kaslarına hareket komutları iletilir (motor programlama), son olarak kaslar bu komutları yürütür (motor uygulama).
Bu zincirde her halka farklı nörolojik sistemler tarafından yürütülür: dil sol perisylvian alan; motor planlama-programlama sol premotor korteks, anterior insula, supplementary motor area ve broca alanının posterior bölümü; motor uygulama primer motor korteks ve serebellum. AOS bu zincirin motor planlama-programlama halkasında bozulmadır — kasın kendisi ve dil sistemi sağlamdır; sorun aradaki köprüdedir.
Bu mekanizma AOS'un klinik tablosunu açıklar: kişi "ne söyleyeceğini" biliyor (kafasında cümle hazır), konuşma kaslarını da hareket ettirebiliyor (gülümsüyor, çiğniyor) ancak bu ikisinin arasındaki köprü çalışmıyor. Sonuçta konuşma çaba dolu, ses-hece arayışlı ve tutarsız hatalı bir hale gelir. Hastanın hatasının farkında olması ve düzeltme girişimleri AOS'un belirgin özelliklerindendir; bu farkındalık tedavi planlaması için de bir avantajdır.
McNeil-Robin-Schmidt Tanı Kriterleri
AOS tanısı için altın standart kabul edilen kriterleri McNeil, Robin ve Schmidt geliştirmiştir. Bu kriterler ASHA Practice Portal ve uluslararası klinik kılavuzlarda referans alınır. Tek bir kriterin varlığı yeterli değildir — kriterlerin birlikte görülmesi gerekir.
Tutarsız Hatalar
Aynı kelimeyi farklı denemelerde farklı yanlış çıkarma. Bir denemede "kalem", sonra "kelam", sonra "kalen". Dizartriden ayıran kritik özellik.
Hece Geçiş Zorlukları
Sesler arası ve heceler arası geçişlerde duraklamalar. Hecenin kendisi söylenebiliyor ama bir sonraki heceye geçiş tıkanıyor.
Ses Arama (Groping)
Sesletim öncesinde dudak, dil pozisyonu arama hareketleri. Hasta görsel olarak "ağzı şekillendirmeye" çalışır. Karakteristik özellik.
Yavaş Konuşma
Hece süreleri uzamış, kelime arası boşluklar artmış. Genel konuşma hızı belirgin yavaşlamış. Çaba dolu.
Prozodik Bozukluk
Eşit hece vurguları, monoton ton, yapay melodi. Doğal konuşma müziği kaybolmuş. Robotumsu konuşma izlenimi.
Yer Değiştirme Hataları
Sesletim hataları çoğunlukla yer değiştirme tipindedir. "top" → "pot", "kalem" → "kalme". Atlama, ekleme, değiştirme.
Karmaşıklık Etkisi
Hata oranı sesletim karmaşıklığıyla artar. Tek heceli kelimeler nispeten iyi; çok heceli kelimeler ve cümleler kötü.
Otomatik vs İstemli
Otomatik konuşma (sayma, alfabe, dua, küfür) sıklıkla korunur. İstemli ve yeni konuşma bozulur. Klinik ipucu.
Hata Farkındalığı
Hasta hatalarının farkındadır ve sıklıkla kendini düzeltme girişimlerinde bulunur. Wernicke afazisinde olmayan özellik.
AOS tanısı için bu kriterlerin birden çoğunun birlikte görülmesi gerekir. Tek bir özellik üzerinden tanı koymak yanıltıcıdır — örneğin tutarsız hatalar tek başına AOS'u kanıtlamaz; dizartrinin bazı tiplerinde de görülebilir. Modern klinik pratikte sesletim örneklemi alınır, hatalar tipleri ve tutarlılık açısından analiz edilir, prozodi değerlendirilir, otomatik vs istemli konuşma karşılaştırılır. Bu çoklu kanıtın birleşimi tanıyı sağlamlaştırır.
AOS vs Afazi vs Dizartri — Klinik Ayrım
Bu üç tablo nörojenik konuşma-dil bozuklukları çerçevesinin temel üç sütunudur; sıklıkla birlikte görülürler ama tedavi yaklaşımları belirgin biçimde farklıdır. Doğru ayrım klinik kararı doğrudan etkiler.
| Boyut | AOS | Afazi | Dizartri |
|---|---|---|---|
| Bozukluğun Düzeyi | Motor planlama-programlama | Dil sistemi (lexico-semantik) | Motor uygulama (kas) |
| Dil (kelime bulma, anlama) | Korunmuş (saf vakada) | Etkilenmiş | Korunmuş |
| Konuşma Kasları | Güç ve koordinasyon korunmuş | Korunmuş | Etkilenmiş (zayıflık/spastisite) |
| Hata Tutarlılığı | Tutarsız (kritik özellik) | Değişken | Tutarlı |
| Ses Arama (Groping) | Var (karakteristik) | Yok | Yok |
| Otomatik Konuşma | Korunabilir | Değişken | Etkilenmiş |
| Hata Farkındalığı | Yüksek | Tip değişken (Wernicke'de düşük) | Yüksek |
| Birincil Müdahale | SPT, PROMPT, motor learning | MIT, CILT, SFA, LPAA | LSVT-LOUD, kas güçlendirme |
Bu üç tablo izole olarak nadiren görülür — gerçek klinik vakalar sıklıkla bunların kombinasyonudur. Broca afazisi vakalarının yaklaşık %50-80'inde AOS eşlik eder; bazı inme vakalarında AOS + dizartri + afazi üçlüsü birlikte bulunabilir. Bu sebeple modern değerlendirme her üç bileşeni ayrı ayrı analiz eder ve müdahale planı her bileşeni hedefler. Detay için afazi ve dizartri sayfaları.
Nedenler ve PPAOS
AOS klasik olarak ani başlangıçlı (inme, travma) ya da yavaş başlangıçlı (nörodejeneratif) iki ana etiyolojik kategoride sınıflanır.
- İskemik İnme: En sık neden. Sol orta serebral arter (MCA) bölgesinde, özellikle premotor korteks, anterior insula, supplementary motor area ya da Broca alanının posterior kısmını etkileyen iskemik hasar.
- Hemorajik İnme: Aynı bölgelerde meydana gelen kanama. Klinik tablo iskemik inmeden ayırt edilemez; etiyoloji nörolojik görüntüleme ile netleşir.
- Travmatik Beyin Hasarı: Kapalı kafa travmasında, özellikle frontal ve insular bölge etkilenmesi durumunda. Detay için TBI sonrası iletişim.
- Beyin Tümörleri: Sol frontal lob tümörleri (primer ya da metastatik). Rezeksiyon cerrahisi öncesi/sonrası AOS tablosu.
- Primer Progresif AOS (PPAOS): Josephs ve Duffy ekibi tarafından tanımlanmış nörodejeneratif tablo. Frontotemporal lobar dejenerasyon spektrumunda; agramatik primer progresif afazi ile sıklıkla birlikte. Yavaş başlangıçlı, ilerleyici.
- Diğer Nadir Nedenler: Multipl skleroz alevlenmeleri, beyin enfeksiyonları (nadir), elektrokonvulsif terapi sonrası geçici AOS.
PPAOS (Primer Progresif AOS), Josephs ve arkadaşlarının 2012'de yayımladığı çalışmayla nörodejeneratif spektrumun ayrı bir tablosu olarak tanımlandı. Tipik klasik PPA (Primer Progresif Afazi) ile bazı vakalarda örtüşür ama omurga AOS olabilir. Klinik tablo: yavaş başlangıçlı, ay-yıl içinde ilerleyen ses-hece arayışı, prozodi bozukluğu, sıklıkla başlangıçta minimal afazi. Sıklıkla 4R taupatiler ile ilişkilidir. Bu vakalarda klasik AOS müdahalesi yapılır ancak prognoz farklıdır; aile için bilgilendirme ve uzun vadeli destek planı kritik.
Değerlendirme Araçları
AOS değerlendirmesi standart bataryalar ve özel motor konuşma analizinin birleşimine dayanır.
Apraxia Battery for Adults — 2
Dabul'un geliştirdiği standart AOS bataryası. Diadochokinetic, ardışık ses üretimi, kelime tekrarı alt testleri.
Apraxia of Speech Rating Scale
Strand ve ark. AOS şiddet derecelendirme ölçeği. 16 maddelik klinik gözlem temelli puanlama.
Diadochokinetic Tasks
"pataka" gibi ardışık ses üretimi. Hız, ritim ve doğruluk ölçümü. AOS'ta hızlı ardışık üretim belirgin bozulur.
Bağlı Konuşma Örneklemi
Spontan ya da yarı-spontan konuşma kaydı. Hece geçişleri, prozodi, tutarsızlık ve ses arama analizi.
Kelime Tekrarı Hiyerarşisi
Tek heceli → çok heceli kelime tekrarı. Karmaşıklık etkisinin objektif ölçümü.
Otomatik vs İstemli Konuşma
Sayma, alfabe, dua gibi otomatik diziler vs yeni cümle üretimi karşılaştırması. AOS'un ayırt edici testi.
- Tıbbi Öykü ve Görüntüleme: İnme tarihi, lokalizasyon (BT/MR raporları), eşlik eden bilişsel-dil tabloları. Aile öyküsü.
- Oral Motor Muayene: Konuşma kaslarının gücü, koordinasyonu, simetrisi. Dizartri ayırımı için kritik. AOS'ta oral motor muayene normaldir.
- Sesletim Örneklemi: Tek heceli ve çok heceli kelime tekrarı, ardışık ses üretimi (DDK), cümle tekrarı, bağlı konuşma.
- Hata Analizi: Hatalar yer değiştirme, atlama, ekleme tipinde mi? Tutarlı mı tutarsız mı? Ses arama var mı?
- Otomatik vs İstemli Karşılaştırma: Sayma, alfabe söyleme vs yeni cümle üretimi. Klinik ayırt edici test.
- Dil ve Bilişsel Profil: Afazi ve bilişsel-iletişimsel bileşenler için ek değerlendirme. Eşlik eden tabloların belirlenmesi.
- Şiddet ve Prognoz Çerçevesi: ASRS ve klinik gözlem temelinde hafif/orta/şiddetli sınıflama; tedavi planı için temel.
Kanıt Temelli Terapi Protokolleri
Aşağıdaki protokoller AOS müdahalesinde uluslararası literatürde kanıt temelli olarak listelenenlerdir. ASHA Practice Portal'da kanıt düzeyi yüksek olarak belirtilir.
Sound Production Treatment
Wambaugh ve ark. ASHA Level A kanıt düzeyi. Hiyerarşik artikülasyon-kinematik yaklaşım: model + üretim + ipucu + tekrar. AOS için altın standart.
Prompts for Restructuring Oral Muscular
Hayden. Yüze ve çeneye uygulanan dokunsal ipuçlarıyla motor pozisyon öğretimi. Multisensory yaklaşım. Yetişkin AOS'ta etkilidir.
Melodic Intonation Therapy
Albert ve ark. Şiddetli AOS'ta — Broca afazisiyle birlikteyken kullanılır. Melodi-ritim üzerinden konuşma yeniden inşası.
Integral Stimulation
LaPointe. "Bana bak, beni dinle, benimle söyle, kendin söyle" hiyerarşisi. Görsel + işitsel + üretim model birleşimi.
Konuşma Hızı Kontrolü
Pacing board, metronom, parmak/el ile heceleme. Hızı yavaşlatmak motor planlama yüküne yardımcı olur.
Script Training
Önceden hazırlanmış senaryolarda otomatik üretime yaklaşma. Restoran, telefon, kafe gibi günlük senaryoların ezberlenmesi.
Multiple Input Phonemic Therapy
Stevens. Aynı hedef ses için çoklu fonetik bağlamlarda üretim. Sesin farklı kelime yapılarındaki tekrarı.
AAC Destek (Şiddetli Vakalarda)
Augmentative and Alternative Communication. Şiddetli AOS'ta tablet temelli iletişim, kelime kartı, resimli iletişim. Sözel terapiye paralel.
AOS bir motor öğrenme bozukluğudur ve motor beceriler tekrar yoluyla pekişir. ASHA Practice Portal AOS için kanıt temelli yoğunluk olarak haftada en az 4-5 saat yoğun seans ya da kısa süreli intensif programları (örn. 4 hafta x günlük 2 saat) önerir. Düşük yoğunluk (haftada 1 seans) kanıtlanmış etkili değildir. Yoğun pratik aynı zamanda dağıtık şekilde yapılmalıdır — uzun blok seans yerine gün içine yayılmış kısa egzersizler tercih edilir.
Motor Öğrenme İlkeleri (Schmidt-Lee)
Richard Schmidt ve Timothy Lee'nin motor öğrenme ilkeleri modern AOS terapisinin omurgasıdır. Bu ilkeler spor psikolojisi ve motor rehabilitasyondan AOS tedavisine adapte edilmiştir. Maas ve arkadaşları (2008) AOS için motor learning ilkelerini sistematize etmiştir.
| İlke | Öğrenmeyi Maksimize Eden | Klinik Karşılığı |
|---|---|---|
| Pre-practice | Motivasyon, dikkat, hedef anlama | Hedefi açıkça söyle, hastanın katılımını sağla |
| Practice Yoğunluğu | Massed practice (kısa vade), distributed (uzun vade) | Erken faz yoğun blok; sonra gün içine yayılım |
| Practice Yapısı | Random practice (uzun vadeli kazanım) | Aynı hedef peş peşe değil, hedefler karışık çalışılır |
| Hedef Çeşitliliği | Variable practice | Aynı ses farklı kelime ve bağlamlarda |
| KP — Performans Bilgisi | Erken fazda yüksek frekans | "Dilin yukarı çıktı, dudaklar kapalı" |
| KR — Sonuç Bilgisi | Uzun vadede azaltılmış frekans | "Doğru" / "Yanlış"; her denemede değil |
| Geri Bildirim Zamanlaması | Birkaç saniye gecikme (refleksiyon) | Hemen değil — hastanın kendi değerlendirmesinden sonra |
| Hata Yapma Hakkı | Hatalar öğrenmenin parçası | Aşırı yardımdan kaçınma, hata için alan açma |
Motor öğrenme literatüründe net bir bulgu vardır: erken kazanım için optimal koşullar (yüksek geri bildirim, blocked practice) uzun vadeli öğrenme için optimal koşullar (azaltılmış geri bildirim, random practice) ile aynı değildir. AOS terapisinde bu pratiğe net biçimde yansır: ilk haftalarda klinisyen yoğun model ve geri bildirim verir, başarı oranı yüksek tutulur; sonraki haftalarda random practice ve KR frekansı azaltılır, hastanın kendi kontrolü ön plana çıkar. Bu kademeli geçiş kazanımın günlük yaşama transferi için kritiktir.
Program Yapısının 6 Fazı
Aşağıdaki çerçeve yetişkin AOS müdahalesinin tipik akışını sunar; vakanın şiddetine ve başlama zamanlamasına göre fazlar uyarlanır.
- Bütüncül Değerlendirme ve Ayırıcı Tanı ABA-2, ASRS, sesletim örneklemi, DDK, otomatik vs istemli karşılaştırma, oral motor muayene. Afazi/dizartri ile birlikteliğin analizi. McNeil-Robin-Schmidt kriterleri temelinde tanı.
- Hedef Belirleme ve Hasta-Aile Eğitimi Fonksiyonel hedeflerin belirlenmesi (telefonda konuşma, isim söyleme, vs.). Hastaya AOS'un doğası açıklanır; aileye iletişim destek stratejileri öğretilir.
- SPT Hiyerarşisi — Ses ve Hece Düzeyi Wambaugh SPT protokolüyle ses ve hece düzeyinde sistematik üretim. Phonetic placement, gerektiğinde PROMPT ipuçları, görsel-işitsel multimodal model.
- Kelime ve Cümle Düzeyi Geçişi Hece başarısı sağlandıkça kelime düzeyine geçiş; basit cümlelere ilerleme. Karmaşıklık etkisini göz önünde tutarak kademeli ilerleme.
- Bağlı Konuşma ve Fonksiyonel Hedefler Script training ile günlük senaryoların ezberlenmesi (restoran, telefon, kafe). Rate control teknikleri, prozodi çalışması. Random practice ve KR azaltma.
- Genelleme, AAC Destek ve Uzun Vade İzlem Klinik kazanımın günlük yaşama transferi. Şiddetli vakalarda AAC destek (tablet, kelime kartları). Periyodik izlem; PPAOS vakalarında aile sürdürebilirlik koçluğu.
AOS terapisi yoğun ve tekrar gerektiren bir süreçtir. Hastanın motivasyonu sürecin başarısında kritik faktördür. Erken kazanımların somut biçimde işaretlenmesi, hedeflerin hasta tarafından belirlenmesi, sosyal anlamlı senaryoların öncelenmesi motivasyonu korur. AOS hastalarının çoğu zorluğunun farkındadır ve depresyon riski yüksektir; bu sebeple terapinin yalnızca motor değil — psikolojik destek bileşeni de güçlü olmalıdır. Gerektiğinde psikiyatri ya da klinik psikolog konsültasyonu önerilir.
Sıkça Sorulan Sorular
Yetişkin konuşma apraksisi (AOS) nedir?
AOS (Acquired Apraxia of Speech — Yetişkin Konuşma Apraksisi), beynin konuşma motor planlama ve programlama sistemini etkileyen nörolojik bir bozukluktur. Kişi neyi söylemek istediğini bilir (dil korunmuş), konuşma kasları çalışır (kas gücü korunmuş) ancak beyin konuşma kaslarının doğru sırayla, doğru zamanlamada, doğru pozisyonda hareket etmesini planlayamaz. Sonuç: tutarsız sesletim hataları, çaba dolu konuşma, prozodi bozukluğu ve ses-hece arayışı (groping). Sıklıkla sol hemisfer ön bölge hasarına bağlıdır; Duffy'nin nörojenik motor konuşma bozuklukları çerçevesinde tanımlanır.
AOS ile afazi farkı nedir?
AOS motor planlama düzeyinde bir bozukluktur — beyin "ne söyleyeceğini" biliyor ancak konuşma kaslarını koordine edemiyor. Afazi ise dil sistemi düzeyinde bir bozukluktur — beyin "ne söyleyeceğini" işleyemiyor. Klinik olarak iki tablo sıklıkla birlikte görülür (özellikle Broca afazisinde AOS sıkça eşlik eder); ayrım önemlidir çünkü tedavi yaklaşımları farklıdır. AOS'ta motor öğrenme ilkeleri ve SPT/PROMPT, afazide MIT/CILT/SFA kullanılır.
AOS ile dizartri farkı nedir?
Dizartri konuşma kaslarının zayıflığı, paralizi ya da koordinasyon bozukluğudur — kasın kendisi etkilenmiştir. AOS ise kasların kendisi sağlamdır; sorun beynin bu kasları koordine etmesindedir. Klinik ipuçları: AOS'ta sesletim hataları tutarsızdır (aynı kelimede farklı zamanlarda farklı hatalar); dizartride hatalar tutarlıdır. AOS'ta otomatik konuşma (sayıyı sayma, alfabe) sıklıkla korunur; istemli konuşma bozulur. Dizartride bu ayrım yoktur. AOS'ta ses arama (groping) tipiktir; dizartride değildir.
AOS belirtileri nelerdir?
McNeil, Robin ve Schmidt'in tanı kriterleri: (1) Sesletim hataları tutarsız — aynı kelime farklı zamanlarda farklı yanlış çıkar; (2) Ses ve hece geçişlerinde belirgin zorlanma — duraklamalar, ses arama (groping); (3) Konuşma yavaşlamış, hece süreleri uzamış; (4) Prozodi bozulmuş — monoton, eşit vurgu, yapay; (5) Hatalar çoğunlukla yer değiştirme tipinde (top → pot); (6) Hasta hatasının farkındadır ve sıklıkla kendini düzeltmeye çalışır; (7) Otomatik konuşma korunabilir, istemli konuşma bozulur. Bu özelliklerin birlikte görülmesi AOS tanısını destekler.
Motor Learning Principles (motor öğrenme ilkeleri) nedir?
Schmidt ve Lee'nin motor öğrenme ilkeleri AOS terapisinin omurgasıdır. Pre-practice koşulları (motivasyon, dikkat, hedef anlama) hazırlık aşaması. Practice koşulları: yoğunluk (massed vs distributed), tekrar yapısı (blocked vs random) ve hedef çeşitliliği (constant vs variable). Geri bildirim: knowledge of performance (KP — nasıl yapıldığı), knowledge of results (KR — sonuç doğru mu) ve geri bildirim sıklığı/zamanlaması. Modern AOS pratiğinde random practice + reduced feedback'in uzun vadeli kazanım için tercih edildiği gösterilmiştir.
SPT (Sound Production Treatment) nedir?
SPT (Sound Production Treatment), Wambaugh ve arkadaşlarının geliştirdiği AOS için kanıt temeli en güçlü protokoldür. ASHA Practice Portal'da Level A kanıt düzeyinde listelenmiştir. Hedef sesletimler hiyerarşik bir kademede çalışılır: model + üretim + ipucu (gerekirse) + tekrar. Ses-hece düzeyinden kelime ve cümle düzeyine kademeli ilerleme. Phonemic ya da articulatory ipuçları sistematik uygulanır. Tekrarlanan üretim ve dağıtık pratik temeldir.
PROMPT yetişkinlerde kullanılır mı?
Evet. PROMPT (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets — Hayden), çocuklarda yaygın bilinmesine rağmen yetişkin AOS'ta da kullanılır. Klinisyenin elleriyle hastanın yüzüne ve çenesine uyguladığı dokunsal ipuçları konuşma kaslarına motor pozisyon bilgisini iletir. Görsel modelleme + dokunsal ipucu + işitsel modelin birleşimi multisensory bir yaklaşım sağlar. Özellikle ses-hece düzeyinde tıkanan, motor pozisyonu bulmakta zorlanan vakalarda etkilidir.
AOS terapisi Salihli ve Manisa'da mevcut mu?
Evet. Hasan Hüseyin Uslu Salihli'de yetişkin konuşma apraksisi (AOS) değerlendirme ve terapi hizmeti sunmaktadır. Duffy çerçevesinde motor konuşma değerlendirmesi, McNeil-Robin-Schmidt tanı kriterleri ile ayrım, SPT/PROMPT/MIT kanıt temelli protokoller, motor learning ilkeleri temelinde bireyselleştirilmiş program. Sıklıkla eşlik eden afazi ile entegre tedavi. Manisa, Turgutlu, Alaşehir, Kula ve Ahmetli'den hastalar randevu alabilir; uzaktan video destek seçeneği de mevcuttur.
AOS Değerlendirmesi için Randevu
Ücretsiz ön telefon görüşmesi · 10-15 dakika · Salihli ve Manisa'da McNeil-Robin-Schmidt kriterleri ile ayırıcı tanı; SPT, PROMPT, motor learning ilkeleri temelinde kanıt temelli program.